医师支付RBRVS体系的创立者，William Hsiao博士在完成第医师支付的第三阶段研究之后，在给美国医疗财务管理局的报告中写到：“RBRVS的一个主要限制是它只考虑执行服务所需的资源输入成本。同时，医生之间的服务质量也各不相同。公平的支付体系应该反映出服务质量的差异，特别是当需要更多的资源来生产更高质量的产品时。”由此可见，虽然RBRVS基于诊疗价值确定医师医疗服务的报酬，解决了如何确定医师报酬的问题，但是医师的医疗服务质量管理与监控仍然是难题。
医疗质量一直是质量管理领域的禁区。传统产品与服务的质量管理模式不能适应医疗服务行业。制造业产品有明确的标准，可以根据产品标准确定其质量的好坏，传统的服务也可以根据服务交付的过程、成果来界定服务的质量。对医疗服务而言，服务的对象人，服务交付的成果的健康，而健康受到很多因素的影响。患者即便是经过高质量的医疗服务，但是医疗介入服务的效果受到很多个性化因素的影响，从而准确的判定医疗质量的好坏成为难题。随着医疗体系改革的深入，尤其是在美国奥巴马政府出台的平价医疗法案（Affordable Care Act）之后，基于P4P支付模式逐渐兴起，医疗服务质量成为医疗服务提供方、监管方与接受方共同关注的问题。
在世纪之交的时候，美国发现其医疗质量存在的问题。在美国医疗质量委员会的授权下，对当时美国医疗质量进行初步的调研，形成了给国会的《To Err Is Human: Building a Safer Health System—Building a Safer Health System》报告，在这个报告中估计每年有7000人直接死于医疗事故或者差错，作为质量要素的安全性受到高度的关注，并提出了具体的医疗质量安全性改进的策略。
医疗质量或者医疗效果（outcome）受到很多因素的影响，从病人门诊初步诊断到住院治疗这个过程中，很多病人自身的因素影响到医疗介入的有效性，如糖尿病人伤口愈合比非糖尿病慢，吸烟行为影响很多治疗手段，如胃溃疡的治疗受到尼古丁的影响，这些非治疗因素影响到了医疗介入的效果。除了患者自身的健康状况影响到医疗介入的效果，社会经济因素同样影响到医疗介入效果，比如低收入与低学历患者，由于文化水平的限制，对治疗方案的理解与配合存在瑕疵，导致最终医疗服务效果不佳。同时，不同的医院，由于其收治的病人存在差异，即便是医疗水平与服务相当的情况，医疗效果存在差异，成为基于P4P支付的最大的难题之一。因此，医疗技术评估委员会对医疗效果或者质量的定义为：“考虑到医学知识的状态，护理过程在多大程度上增加了患者期望的结果的可能性，并降低了不良结果的可能性。患者治疗效果的哪些要素（健康和满意度）占主导地位取决于个体患者或病情。”
美国医保局意识到医疗质量问题之后，在1986年提出来用死亡率来衡量医院的医疗质量，立刻招来了医疗协会、医师各方的强力反对，但是对医疗质量评价开始引起各方的关注。医疗技术评估委员会认为必须找到方法“评估医疗保健购买者（个人，雇主和第三方付款人）可能使用的医疗保健质量特定指标的可靠性，有效性和可行性。”为了解决各种风险因素对医疗介入造成的影响，势必需要对风险进行梳理，并在进行统计分析的时候，将各种风险因素带来的影响去除掉之后，才能进行医疗质量的比较与判断，否则，医疗质量的统计、分析与改进永远充满争议。能否像产品生产一样，能够提出一整套医疗服务质量的评价方案与方法，如医疗质量指数（quality index）来判断医疗质量。由此，开始了对医疗质量风险因素调整的研究。
在监管方、医疗提供方、医保机构的共同努力下，尤其是平价医疗法案实施之后，经过二十多年的研究，在DRGs 分组中不仅对临床的对各种风险因素进行统计分析，也对患者群的社会经济因素进行风险因素的调整，使基于P4P支付成为可能，很大程度上提升了美国医疗服务的质量。国内的很多医疗机构也在开始进行DRGs付费的试点，并在总结DRGs实施过程中的问题的时候形成了DIP的支付模式，对DRGs或者DIP分组中存在的各种风险进行调整，势必最终形成监管、医疗提供方与医疗接受方认同的质量风险调整，促使医疗提供方不断的提升医疗服务质量。